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特殊
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現在の免許証写真
×
※紛失の場合は不要
免許証用顔写真
×
※6ヶ月以内、旧免許証と同じ写真不可正面上半身、無帽、無背景
有効期限（黄色の部分）
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※紛失して不明な場合は未選択
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フリガナ
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電話番号
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本籍
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（都道府県）
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訂正事項
なし
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講習日程コード
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時期
頃
場所
理由
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