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受有小型船舶免許の種別
小型船舶免許の番号
※紛失して不明な場合のみ無記入
現在の免許証写真
× ※紛失の場合は不要
免許証用顔写真
× ※6ヶ月以内、旧免許証と同じ写真不可正面上半身、無帽、無背景
有効期限(黄色の部分)







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