再交付・記載事項変更(訂正) フォーム

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免許証を紛失
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紛失している方は、以下を記入してください

紛失時期
紛失場所
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フリガナ
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× ※紛失して不明な場合は不要

免許証の画像を添付できない場合は以下に入力してください

小型船舶免許の種別
小型船舶免許の番号
※紛失して不明な場合は不要
有効期限(免許証の黄色の部分)
住所
都道府県
市区町村
番地等
本籍

本籍が外国の方は以下にご記入下さい

生年月日
性別
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南東北船舶免許センターに郵送するもの(以下から郵送するものをチェックしてください)
※必須ダウンロードして署名押印いただき、郵送ください)
タテ4.5cm×ヨコ3.5cm(パスポートサイズ、撮影6ヶ月以内のもの)1枚※必須 ※スピード写真機等で撮影したものを送付ください
(住民票を当センターで取得する場合は不要)
住民票を当センターで代理取得することを希望する場合は以下にチェックして必要事項をご記入ください
世帯主の氏名をご記入ください
委任状をダウンロードではなく、書類での郵送受け取りを希望する方は以下にチェックしてください。
郵送先住所(ご自宅住所と異なる場合はご記入ください)
受講料の支払方法
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※お申込み完了後、当センターからお支払いについてのご連絡をいたします。

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