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（10月～3月の期間限定となっております）

・団体での受講を希望する方は以下をチェックし、記入してください。
希望する小型船舶免許の種別
申込人数
名
講義開催希望都市（３名以上）
実技開催希望都市（10名以上）

希望する講習会場・日程（必須）
開催地 　　開催日
講習コード

※日程表をご確認の上ご記入下さい。
※日程表はこちらから

氏名
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フリガナ
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メールアドレス
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メールアドレス（確認用）
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住所
都道府県
市区町村
番地等
本籍地

国籍が外国の方は以下にご記入下さい

生年月日※船舶免許・海事免状の画像・写真がある場合、入力を省略できます。
年 月 日
性別
（必須）
既にお持ちの船舶免許・海技免状を選んでください。 ※（必須）
既にお持ちの船舶免許・海技免状の画像・写真
（画像・写真を添付いただくことで、コピーの郵送が省略できます）
× ※紛失の場合は不要です
南東北船舶免許センターに郵送するもの（以下から郵送するものをチェックしてください）
※必須　（ダウンロードして署名押印いただき、郵送ください）
※必須　（ダウンロードして医師のもとで身体検査を受検し、医師から確認押印をいただき、郵送ください）
タテ4.5cm×ヨコ3.5cm（パスポートサイズ、撮影6ヶ月以内のもの）１枚※必須 ※スピード写真機等で撮影したものを送付ください
（住民票を当センターで取得する場合は不要）
（お持ちの方で、画像・写真添付しない場合のみ）
住民票を当センターで代理取得することを希望する場合は以下にチェックして必要事項をご記入ください
世帯主の氏名をご記入ください
委任状をダウンロードではなく、書類での郵送受け取りを希望する方は以下にチェックしてください。
郵送先住所（ご自宅住所と異なる場合はご記入ください）
受講料の支払方法
（必須）

※お申込み完了後、当センターからお支払いについてのご連絡をいたします。

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